Definiciones de Administración de Atención Médica

ACCESO: La capacidad del paciente para tener atención médica.

ATENCIÓN URGENTE: Atención hecha en un ambiente hospitalario para pacientes internados.

ADJUDICAR: Negar o pagar una reclamación.

APELACIÓN: Un proceso formal usado por un profesional de servicios médicos y / o una persona para pedir la revisión de una decisión del plan porque no está de acuerdo.

REPRESENTANTE AUTORIZADO: Cualquier persona o grupo que actúe en nombre del miembro y con el consentimiento por escrito del miembro.

SALUD DEL COMPORTAMIENTO: Término general que incluye el tratamiento de problemas mentales, emocionales o por consumo de drogas y alcohol.

BENEFICIARIO: Persona que usa o es elegible para usar los beneficios del seguro, incluyendo los beneficios del seguro médico, en virtud de un contrato de seguro. Véase también Miembro.

BENEFICIO: servicios y materiales médicos que PCHP cubrirá con su plan de seguro médico.

PLAN DE CUIDADO: Un plan de acción, basado en las necesidades de un miembro, con metas y acciones que se enfocan en esas necesidades.

ADMINISTRADOR DE CASOS: Una persona capacitada que hace evaluaciones, planificación y coordinación de opciones y servicios para satisfacer las necesidades de una persona.

CRÓNICO: problemas de salud que duran más de poco tiempo.

RECLAMO: Una factura enviada a PCHP por los servicios prestados a un miembro. La reclamación puede pagarse en su totalidad, en parte o negarse.

QUEJA: Cualquier aviso de descontento con los servicios, el tratamiento o la cobertura del plan de salud.

COPAGO: Una cantidad fija que paga por un servicio de salud cubierto, generalmente cuando recibe los servicios. Ejemplo: $5 por una visita al consultorio.

CONDICIÓN: Un estado de salud menos que ideal debido a una enfermedad o lesión que necesita atención o servicios.

CONTRATO: Acuerdo entre el estado de Texas y el plan de salud para dar atención médica a los miembros.

SERVICIOS CUBIERTOS: servicios de atención médica que PCHP debe dar a un miembro. Esto incluye todos los servicios requeridos por el contrato, las leyes estatales y federales y todos los servicios de valor agregado. Es posible que deban cumplirse ciertos criterios para que los servicios estén cubiertos.

FECHA DE CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN: último día del mes en el que el miembro pierde la elegibilidad para el plan de salud.

NEGACIÓN: Servicios no aprobados porque:

  • No se cumplieron los criterios médicos para la cobertura.
  • Los servicios no forman parte de los beneficios y la cobertura del miembro.
  • No se siguieron la política y las reglas.

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES: Acciones de atención médica y educativas para personas con enfermedades crónicas.

FORMULARIO DE MEDICAMENTOS: Lista variable de medicamentos recetados aprobados por un plan de salud determinado para su distribución a una persona cubierta a través de farmacias específicas. Consulte también el formulario.

EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME, por sus siglas en inglés): Equipo solicitado por un profesional médico para uso diario. El DME puede incluir elementos como oxígeno, sillas de ruedas, dispositivos para medir el azúcar en la sangre y muletas.

FECHA DE VENCIMIENTO DE LA COBERTURA: El primer día del mes en el que un miembro está cubierto por PCHP.

ELEGIBILIDAD: La decisión de que una persona cumple con las razones para tener beneficios de atención médica según lo establecido por el plan de salud.

CONDICIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA: Una enfermedad, lesión o afección tan grave que una persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar daños.

TRANSPORTE MÉDICO DE EMERGENCIA: Servicios de ambulancia terrestre o aérea para una condición médica de emergencia.

ATENCIÓN EN LA SALA DE EMERGENCIAS: servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.

SERVICIOS DE EMERGENCIA: Evaluación de una condición médica de emergencia y tratamiento a mantener.

SERVICIOS EXCLUIDOS: servicios de atención médica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre para ningún miembro con el mismo beneficio.

FORMULARIO: Una lista aprobada de medicamentos recetados; una lista de productos farmacéuticos seleccionados y sus dosis apropiadas consideradas como las más útiles y rentables para el cuidado del paciente. Consulte también el formulario de medicamentos.

FRAUDE: declaraciones falsas intencionales que pueden resultar en enjuiciamiento penal, responsabilidad civil y sanciones administrativas.

QUEJA: Una queja a su seguro médico o plan.

SERVICIOS Y APARATOS PARA APRENDER: Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento de la vida diaria.

SEGURO DE SALUD: Un contrato que requiere que su plan de salud pague sus costos de atención médica cubiertos:

  • La condición de salud necesita servicios médicos.
  • PCHP cubre el servicio.
  • El beneficio médico es para los servicios médicos necesarios.

EVALUACIÓN DE RIESGOS DE LA SALUD: encuestas basadas en la edad usadas por el personal del plan de salud como una herramienta para ayudar a descubrir las necesidades de atención médica de un miembro.

ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR: Servicios de atención médica que una persona recibe en un hogar.

SERVICIOS DE HOSPICIO: Servicios para dar comodidad y apoyo a las personas y sus familias, en las últimas etapas de una enfermedad terminal.

HOSPITALIZACIÓN: Atención en un hospital que requiere ingreso como paciente interno y generalmente requiere que se quede de la noche a la mañana.

HOSPITAL: Cualquier institución debidamente autorizada, certificada y funciona como un hospital.

ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS EN HOSPITALES: atención en un hospital que, por lo general, no requiere pasar la noche en el hospital.

LUGAR PARA PACIENTES INTERNADOS: Al menos una estadía de 24 horas en un centro autorizado para dar atención hospitalaria. Nota: Algunas estadías cortas durante la noche están cubiertas por el beneficio para pacientes ambulatorios.

ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA: conjunto de actividades clínicas, financieras y organizativas diseñadas para garantizar el dar servicios de atención médica adecuados de manera rentable.

ORGANIZACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA (MCO, por sus siglas en inglés): un plan de salud que busca administrar la atención. Generalmente, esto implica la contratación de profesionales de atención médica para dar servicios de atención médica en base a una cobertura amplia (por miembro, por mes).

MEDICAID: El programa de derecho a asistencia médica financiado bajo el Título XIX de la Ley del Seguro Social y administrado por Salud y Servicios Humanos (HHSC, por sus siglas en inglés).

HOGAR MÉDICO: Modelo de atención primaria en su clínica que pone al miembro como centro de sus necesidades de atención médica.

NECESIDAD MÉDICA: Servicios o materiales de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición, enfermedad o sus síntomas. Los servicios deben cumplir con los estándares aceptados de la medicina.

CRITERIOS DE NECESIDAD MÉDICA: Guías comprobadas que ayudan al personal clínico del PCHP a tomar decisiones sobre los servicios de salud correctos para una condición médica.

MIEMBRO: Persona cubierta por un plan de salud.

RED: Los centros, profesionales médicos y proveedores con los que PCHP tiene contrato para dar servicios de atención médica. El contrato permite a PCHP tener ahorros en los servicios facturados.

PROFESIONAL MÉDICO NO PARTICIPANTE: Un profesional médico que no tiene un contrato con su seguro de salud o plan para darle servicios cubiertos. Puede ser más difícil tener la autorización de su seguro o plan de salud para tener servicios de un profesional médico no participante en lugar de un profesional médico participante. En casos limitados, como cuando no hay otros profesionales médicos, su seguro de salud puede contratar para pagar a un profesional médico no participante.

APARATOS ORTOPÉDICOS: Artículos que corrigen o alivian problemas de nervios, músculos y huesos, enfermedades, lesiones o deformidades. Ejemplo: rodillera.

ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS: atención en un hospital que, por lo general, no requiere pasar la noche en el hospital.

PROVEEDOR PARTICIPANTE: Un proveedor que tiene un contrato con su seguro de salud o plan para darle servicios cubiertos.

PCHP: Plan de Salud de la Comunidad de Parkland

SERVICIOS DE UN DOCTOR: Servicios de atención médica que da o coordina un médico con licencia (M.D. - Doctor en Medicina o D.O. - Doctor en Medicina Osteopática).

PLAN: Un beneficio, como Medicaid, que da y paga sus servicios de atención médica.

PROFESIONAL: Una persona con una licencia o certificación especialidad que da servicios médicos o de atención de la salud del comportamiento.

AUTORIZACIÓN PREVIA: una decisión que su seguro o plan de salud que de un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que usted o su profesional médico hayan solicitado y es médicamente necesario. Esta decisión o aprobación, a veces llamada autorización previa, aprobación previa o certificación previa, debe tenerse antes de recibir el servicio solicitado. La autorización previa no es una promesa que su seguro o plan de salud cubrirá el costo.

PRIMA: El monto que debe pagarse por su seguro o plan de salud.

MEDICAMENTOS CON RECETA: Drogas y medicamentos que por ley requieren receta.

COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA: Seguro médico o plan que ayuda a pagar los medicamentos y medicamentos con receta.

CUIDADO PREVENTIVO: Atención médica que enfatiza la prevención, la detección temprana y el tratamiento temprano, reduciendo así los costos de la atención médica a largo plazo.

CUIDADO PRIMARIO: da atención integral para las necesidades de salud desde el nacimiento hasta la muerte y no solo para problemas específicos. La atención primaria vela por que las personas reciban una atención completa. Algunos ejemplos de atención primaria son:

  • Promoción de la salud
  • La prevención de enfermedades
  • Tratamiento
  • Rehabilitación y recuperación

MÉDICO DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA O PROFESIONAL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP, por sus siglas en inglés): un médico o profesional médico que ha acordado con PCHP dar un hogar médico a los miembros. Son responsables de dar atención primaria a los miembros e iniciar referencias para la atención.

AUTORIZACIÓN PREVIA: El proceso de tener la aprobación de cobertura para un servicio o medicamento antes de que se inicie ese servicio o medicamento. Sin dicha aprobación previa, el servicio o medicamento no está cubierto o se reembolsa a un nivel inferior.

PRÓTESIS: Artículos que reemplazan partes del cuerpo. Ejemplo: pierna artificial.

PROFESIONAL MÉDICO: Un médico, práctica grupal, programa o centro cuyas credenciales, que incluyen, pero no se limitan a, título, licenciatura, certificaciones y especialistas, se han revisado. PCHP aceptará o rechazará la solicitud del profesional médico de ser parte del plan de salud. Ver también Profesional.

REFERENCIA: La cobertura de un miembro para ver a un médico o especialista diferente al que ve de los profesionales médicos contratados por PCHP. Las solicitudes para ver a un profesional médico no contratado por PCHP requieren una aprobación antes de que el miembro vea a este profesional médico.

SERVICIOS Y APARATOS DE REHABILITACIÓN: servicios de atención médica, como terapia física u ocupacional, que ayudan a una persona a mantener o mejorar sus habilidades y el funcionamiento para la vida diaria.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA: Servicios de enfermeras con licencia en su propio hogar o en un hogar de ancianos.

ESPECIALISTA: un médico que se enfoca en un área específica de la medicina para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.

MATERIALES: Artículos desechables, generalmente para un solo uso. Ejemplos: tiras reactivas para diabéticos, gasas esterilizadas y almohadillas impermeables para camas.

ATENCIÓN URGENTE: Atención de una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.

SERVICIOS DE VALOR AGREGADOS: servicio que cubre el plan de salud más allá de los requisitos del contrato del estado de Texas.