Quejas y apelaciones de miembros de KIDSfirst CHIP y CHIP Perinatal
Si cree que ha sido discriminado, que se han violado sus derechos o que se tomó una decisión equivocada, tiene opciones.
Si tiene un problema con su atención o servicios médicos, tiene derecho a presentar una queja. Se puede presentar una queja cuando no está satisfecho con su atención. Algunos ejemplos son:
- La atención que recibe de su médico
- El tiempo que lleva para que le den una cita o ser visto por un médico
- Los médicos que puede elegir para su atención
¿Qué es una apelación? Es un pedido para que su organización de administración de atención médica revise una negación o una queja nuevamente.
Tiene derecho a pedir una apelación si no está satisfecho o no está de acuerdo con una Determinación Adversa de Beneficios. Una determinación adversa de beneficios significa la negación o autorización limitada de un servicio pedido. Incluye:
- la negación total o parcial del pago de un servicio
- la negación de un tipo o nivel de servicio
- la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado
Puede presentar una queja en línea a través de nuestro Portal para Miembros.
El defensor de miembros de Parkland KIDSfirst puede ayudarle a presentar una queja. Llame al 1-800-814-2342 (TTY en inglés 1-800-735-2989) para que un defensor de miembros escriba su queja, o puede enviar una queja por escrito a:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Defensor de Miembros
P.O. Box 560347
Dallas, TX 75356
Asegúrese de incluir lo siguiente:
- Nombre y apellido del miembro
- Número de identificación (en la parte de adelante de la tarjeta de identificación de miembro)
- Dirección y número de teléfono del miembro
- Explicar el problema
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?
El miembro o profesional médico puede presentar una queja en cualquier momento. La queja puede ser verbal o por escrito. Si la queja es verbal, se enviará un formulario de queja al miembro para que lo firme.
Se enviará una carta de confirmación de recibo al miembro dentro de los primeros 5 días hábiles de recibido el reclamo. La resolución de una queja no tardará más de 30 días calendario.
Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿a quién más puedo contactar?
Si no está satisfecho, puede pedir una apelación de la resolución de una queja llamándonos al 1-800-814-2342 o escribiendo a:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Defensor de Miembros
P.O. Box 560347
Dallas, TX 75356-9005
¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de quejas?
Dentro de los 5 días hábiles después del recibo de su solicitud de Apelación de una Queja, el Defensor de Miembros le enviará una carta para informarle que nos llegó la apelación de su queja.
El Panel de Apelación de Quejas revisará la información que nos envió y analizará su caso. No es un tribunal de justicia. Tiene derecho a comparecer ante el panel de apelación de quejas en un lugar específico para hablar sobre la apelación de queja por escrito que nos envió. Cuando tomemos una decisión sobre su apelación, le enviaremos una respuesta por escrito dentro de los 30 días calendario después de recibida su apelación.
¿Necesita más ayuda?
Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, también puede quejarse ante el Departamento de Seguros de Texas (TDI, por sus siglas en inglés) llamando gratis al 1-800-252-3439. Si desea hacer su pedido en línea o por escrito, envíela a las direcciones que están en el sitio web del Departamento de Seguros de Texas.
Puede enviar una apelación en línea a través de nuestro Portal para Miembros.
El defensor de miembros de Parkland KIDSfirst puede ayudarle a presentar una apelación. Llame al 1-800-814-2342 (TTY en inglés 1-800-735-2989) para que un defensor de miembros escriba su apelación, o puede enviar una apelación por escrito a:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Defensor de Miembros
P.O. Box 560347
Dallas, TX 75356
Hay tres tipos de apelaciones:
- Apelación estándar: una apelación que no involucra atención urgente, como atención de emergencia, condiciones que amenazan la vida u hospitalización continua.
- Apelación apurada: una apelación apurada está disponible para la negación de atención de emergencia, la negación de hospitalización continua y la negación de otro servicio si el profesional de atención médica solicitante incluye una declaración escrita con documentación de respaldo que indique que el servicio es necesario para tratar una condición que pone en peligro la vida o prevenir daños graves al paciente.
- Apelación de especialidad: el profesional médico de registro puede pedir una apelación de especialidad, que pida que un tipo específico de profesional de especialidad revise el caso.
¿Cómo sabré si los servicios son negados?
Si se niega su servicio o reclamo, recibirá una carta del Plan de Salud de la Comunidad de Parkland informándole sobre esta decisión. Le informará sobre su derecho a apelar. También puede leer sobre estos derechos en su Manual para Miembros.
¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación?
Nuestros plazos para resolver una apelación y enviar una decisión por escrito al miembro o a alguien que actúe en su nombre y al profesional de registro son:
- Apelación Estándar: 30 días calendario desde el recibo de la apelación.
- Expedited Appeal: 1 día hábil a partir de la fecha en que se recibe toda la información necesaria para completar la apelación o 72 horas después de que recibimos la solicitud de apelación, lo que ocurra primero.
- Apelación Retrospectiva (Reclamación): 30 días calendario después de recibir la apelación. Sin embargo, podemos extender este plazo una vez, por un período que no más de 15 días calendario.
- Apelación especial: el profesional médico debe solicitar este tipo de apelación dentro de los 10 días hábiles a partir de la fecha en que se solicitó o negó la apelación. Completaremos la apelación especial y enviaremos nuestra decisión por escrito al miembro o a la persona que actúe en nombre del miembro y al profesional médico dentro de los 15 días hábiles después de recibir la solicitud de apelación especial.
Enviaremos una carta de confirmación de recibo de la apelación a la parte apelante dentro de los 5 días hábiles después de recibir la apelación. Si necesitamos más información para ayudarnos a tomar una decisión, incluiremos una lista de lo que se necesita.
¿Tiene que ser mi solicitud por escrito?
Su pedido no tiene que ser por escrito. Puede pedir una apelación apurada llamando al Defensor de Miembros.
¿Qué pasa si Parkland KIDSfirst rechaza el pedido de apelación apurada?
Si solicita una apelación apurada que no involucre una emergencia, una hospitalización en curso o servicios que ya se están dando, se le informará que la apelación no puede apurarse. Continuaremos trabajando en la apelación dentro del plazo estándar y le responderemos dentro de los 30 días desde el momento en que se recibió la apelación.
Si completó nuestro proceso de apelación y no está de acuerdo con la decisión de la apelación, usted o alguien que actúe en su nombre (incluido su profesional de atención médica) tiene derecho a pedir una revisión externa. El proceso de revisión externa es una revisión por parte de un Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas en inglés), que es MAXIMUS Federal Services.
MAXIMUS Federal Services no tiene ninguna afiliación con el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland o sus médicos. No participaremos en la revisión externa ni en la decisión. También aceptaremos la decisión de la revisión externa.
Fecha límite para presentar una revisión externa
Debe pedir una revisión externa de MAXIMUS Federal Services dentro de los 4 meses. Esto es a partir de la fecha en que recibió nuestro aviso para confirmar una decisión de apelación. Si no la pide dentro de este plazo, puede perder su derecho a una revisión externa.
Revisiones externas estándar y aceleradas
- Revisión externa estándar: esta es una revisión estándar hecha por la IRO. Una revisión externa estándar no necesita una revisión o decisión urgente de inmediato por parte de la IRO (MAXIMUS Federal Services).
- Revisión externa apurada: Esta es una revisión urgente y requiere una decisión inmediata por parte de la IRO. Por lo general, se debe completar una revisión apurada por parte del Plan de Salud de la Comunidad de Parkland antes que califique para una revisión externa apurada. Se puede pedir una revisión externa apurada cuando:
- Usted o su representante pidieron una apelación apurada y desean una revisión externa apurada al mismo tiempo; y el plazo para una apelación apurada pondría en peligro la vida, la salud o la capacidad del miembro para recuperar la función máxima; o
- El miembro completó una apelación con el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland y la decisión no fue a su favor, y:
- El plazo para hacer una revisión externa estándar (45 días) pondría en peligro la vida, la salud o la capacidad de recuperar la función máxima del miembro;
- La decisión es sobre una admisión, disponibilidad de atención, estadía continua o servicios de atención médica de emergencia donde el miembro no ha sido dado de alta del centro.
- Revisión externa apurada: Esta es una revisión urgente y requiere una decisión inmediata por parte de la IRO. Por lo general, se debe completar una revisión apurada por parte del Plan de Salud de la Comunidad de Parkland antes que califique para una revisión externa apurada. Se puede pedir una revisión externa apurada cuando:
En situaciones de atención urgente, la IRO aceptará un pedido de revisión externa de un profesional médico que conozca la condición del miembro. El profesional médico no estará obligado a presentar prueba de autorización.
Presentación de una revisión externa
Complete, firme y devuelva el formulario de pedido de revisión externa federal administrado por el HHS a MAXIMUS Federal Services para pedir una revisión externa. Por favor tome en cuenta que se debe incluir el documento de compartir la información médica a MAXIMUS Federal Services como parte del formulario de solicitud. Debe estar firmado por el miembro o el guardián legal del miembro. Envíe por correo o fax el formulario junto con el aviso de determinación adversa de beneficios que recibió directamente a:
Servicios Federales MAXIMUS
3750 Avenue Monroe, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Teléfono: 1-888-866-6205 (llamada gratis)
FAX: 1-888-866-6190
También puede enviar su pedido de revisión externa en línea en externalappeal.com en el enlace "Solicitar una Revisión en Línea" en el encabezado. Si tiene alguna pregunta o inquietud antes o durante el proceso de revisión externa, puede llamar a MAXIMUS al número anterior. Puede enviar comentarios adicionales por escrito al revisor externo a la dirección postal de MAXIMUS que se indica arriba. Si se envía información adicional, se compartirá con el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland para darnos la oportunidad de reconsiderar la negación.
Plazo para resolver
- Revisión Externa Estándar: MAXIMUS dará una decisión lo antes posible, pero a más tardar 45 días calendario después de recibir el pedido.
- Revisión Externa Apurada: MAXIMUS dará una decisión tan pronto como lo requieran las circunstancias médicas, pero a más tardar dentro de las 72 horas después de recibida la solicitud.