Quejas y apelaciones de miembros de HEALTHfirst STAR Medicaid
Si cree que ha sido discriminado, que se han violado sus derechos o que se tomó una decisión equivocada, usted tiene opciones.
Si tiene un problema con su atención o servicios médicos, tiene derecho a presentar una queja. Se puede presentar una queja cuando no está satisfecho con su atención. Algunos ejemplos son:
- La atención que recibe de su médico
- El tiempo que llevo el tener una cita o ser visto por un médico
- Los médicos que puede elegir para su atención
¿Qué es una apelación? Una solicitud para que su organización de administración de atención de salud revise una negación o una queja nuevamente.
Tiene derecho a pedir una apelación si no está satisfecho o no está de acuerdo con una determinación adversa de beneficios. Una determinación adversa de beneficios significa la negación o autorización limitada de un servicio solicitado. Incluye:
- la negación total o parcial del pago de un servicio
- la negación de un tipo o nivel de servicio
- la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado
Puede presentar una queja en línea a través de nuestro portal para miembros.
El defensor de miembros de Parkland HEALTHfirst puede ayudarle a presentar una queja. Llame al 1-888-672-2277 (TTY 1-800-735-2989) para que un defensor de miembros escriba su queja. También puede enviar una queja por escrito a:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Defensor de miembros
P. O. Box 560347
Dallas, TX 75356
Asegúrese de incluir lo siguiente:
- Nombre y apellido del miembro
- Número de identificación (en la tarjeta de identificación de miembro)
- Dirección y número de teléfono del miembro
- Explicar el problema
Una vez que haya pasado por el proceso de quejas de Parkland HEALTHfirst puede presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) llamando sin cargo al 1-866-566-8989. Si usted desea presentar su queja por escrito, por favor envíela a la siguiente dirección:
Texas Health and Human Services Commission
Ombudsman Managed Care Assistance Team
P.O. Box 13247
Austin, Texas 78711-3247
Si tiene Internet, puede presentar su queja en hhs.texas.gov/managed-care-help.
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?
El miembro o profesional médico puede presentar una queja en cualquier momento. La queja puede ser verbal o por escrito. Si la queja es verbal, se enviará un formulario de queja al miembro para que lo firme.
Se enviará una carta de confirmación de recibo al miembro dentro de los primeros 5 días hábiles después de recibida la queja. La resolución de una queja no demorará más de 30 días calendario.
¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de quejas?
Dentro de los 5 días hábiles después de recibida su solicitud de apelación de una queja, el defensor de miembros le enviará una carta para informarle que nos llegó la apelación de su queja.
El Panel de Apelación de Quejas revisará la información que nos envió y analizará su caso. No es un tribunal de justicia. Tiene derecho a comparecer ante el panel de apelación de quejas en un lugar específico para hablar sobre la apelación de queja por escrito que nos envió. Cuando tomemos una decisión sobre su apelación, le enviaremos una respuesta por escrito dentro de los 30 días calendario después de recibida su apelación.
¿Necesita más ayuda?
Si recibe beneficios a través del programa STAR de Medicaid, llame primero a su plan médico o dental. Una vez que haya pasado por el proceso de quejas de Parkland HEALTHfirst si no recibió la ayuda que necesita allí, debe hacer una de las siguientes cosas:
- Llame a la línea de ayuda de administración de atención médica de Medicaid al 1-866-566-8989 (llamada gratuita).
- En línea: hhs.texas.gov/about-hhs/your-rights/hhs-office-ombudsman
- Correo: Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman, MC H-700, P.O. Box 13247 Austin, TX, 78711-3247
- Fax: 1-888-780-8099 (línea gratuita)
Puede enviar una apelación en línea en Portal para miembros.
El defensor de miembros de Parkland HEALTHfirst’s puede ayudarle a presentar una apelación. Llame al 1-888-672-2277 (TTY eninglés 1-800-735-2989) para que un defensor de miembros escriba su apelación. También puede enviar una apelación por escrito a:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Defensor de miembros
P.O. Box 560347
Dallas, TX 75356
¿Cómo sabré si los servicios son negados?
Si se niega su servicio o reclamo, recibirá una carta del Plan de Salud de la Comunidad de Parkland informándole sobre esta decisión. Le informará sobre su derecho a apelar. También puede leer sobre estos derechos en su Manual para miembros.
¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación?
Su solicitud de apelación de servicios negados o limitados, incluidos los medicamentos cubiertos por Parkland HEALTHfirst, debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la carta de decisión.
Para garantizar la continuidad de los servicios autorizados actualmente, debe presentar la apelación en o antes de los 10 días después del envío por correo del aviso de la acción o la fecha de inicio prevista de la determinación adversa de beneficios propuesta de Parkland
Su solicitud de apelación puede ser verbal o por escrito. Si la apelación se recibe verbalmente, el defensor de miembros anotará la información y se la enviará para su revisión y confirmación. Deberá devolver el formulario al defensor de miembros.
Se puede enviar una solicitud por escrito a:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Defensor de Miembros
P.O. Box 560347
Dallas, TX 75356
La resolución de su apelación se puede extender hasta 14 días calendario después de la apelación si solicita más tiempo, o si Parkland HEALTHfirst HEALTHfirst puede demostrar que necesitamos más información. Solo podemos hacer esto si tener más tiempo le ayudará. Le enviaremos una carta informándole por qué solicitamos más tiempo.
En algunos casos, tiene derecho a recibir una decisión rápida. Si está en el hospital o tiene una emergencia médica que está siendo limitada o negada, puede llamar y solicitar una apelación rápida.
¿Tiene que ser mi solicitud por escrito?
Su solicitud no tiene que ser por escrito. Puede solicitar una apelación rápida llamando al defensor de miembros.
¿Cuáles son los plazos para una apelación rápida?
El plazo para la resolución se basará en su condición, procedimiento o tratamiento de emergencia médica. Parkland HEALTHfirst le informará la decisión final de la apelación rápida por escrito dentro de las 24 horas.
¿Qué pasa si Parkland HEALTHfirst rechaza la solicitud de apelación rápida?
Si solicita una apelación rápida que no involucre una emergencia, una hospitalización en curso o servicios que ya se están dando, se le informará que la apelación no puede acelerarse. Continuaremos trabajando en la apelación dentro del plazo estándar y le responderemos dentro de los 30 días desde el momento en que se recibió la apelación.
Se trata de una audiencia imparcial del estado cuando la Comisión de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services Commission, HHSC) de Texas revisa directamente nuestras decisiones respecto de su atención médica.
Si solicita una audiencia imparcial del estado, también puede solicitar una revisión médica externa en la que los expertos de atención médica independientes revisan su solicitud para recibir servicios. Esta revisión es un paso adicional opcional que puede tomar para que se revise su caso de forma gratuita antes de su audiencia imparcial del estado. No cambia su derecho a una audiencia imparcial del estado.
Solicite una audiencia imparcial del estado y una revisión médica externa de una de las siguientes maneras:
- Complete el formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado y de revisión médica externa adjunto y envíelo por correo o por fax usando la dirección o el número de fax que aparece en la parte superior del formulario.
- Llámenos al 1-888-672-2277 (sin costo).
- Escríbanos por correo electrónico a PCHPAppealsandComplaints@PHHS.org.
O bien, asista en persona a una oficina local de la HHSC. Debe hacer una solicitud de audiencia imparcial del estado con o sin una revisión médica externa antes del <date 120 Days from the date this notice is mailed>.
Si no solicita la audiencia imparcial del estado con o sin una revisión médica externa antes de esta fecha, puede perder su derecho a tener una. Si tiene un buen motivo, como el recibo tardío de nuestro aviso, es posible que podamos aceptar su solicitud de apelación después de esta fecha.
Si continuó recibiendo los servicios durante la apelación de su plan de salud, es posible que pueda continuar con estos durante la audiencia imparcial del estado.
Haga una solicitud para continuar recibiendo los servicios antes del date 10 days from the date this notice is mailed> solo si los recibió durante la apelación de su plan de salud. Si no solicita una audiencia imparcial del estado para mantener sus servicios para ese entonces, no continuará recibiendo sus servicios, pero aun así tiene hasta el <date 120 days from the date this notice is mailed> para solicitar una audiencia imparcial del estado con o sin la revisión médica externa.
Para hacer la solicitud, comuníquese con nosotros o marque “Sí” en el formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado y de revisión médica externa, donde dice “¿Desea que sus servicios continúen?”.
Si pierde en su audiencia imparcial del estado, es posible que tenga que pagar su plan de salud por los servicios que se le prestaron durante el proceso de audiencia imparcial. Parkland Community Health Plan no puede pedirle que pague los servicios que recibió sin permiso de la HHSC.
Qué esperar después de solicitar una audiencia imparcial del estado
Cuando solicita una audiencia imparcial del estado con o sin una revisión médica externa, un oficial de audiencias se encargará de su caso.
Recibirá un Aviso de audiencia por correo dentro de los 10 días calendario a partir de su solicitud de audiencia imparcial del estado. Le informará la fecha, la hora y la ubicación de su audiencia.
Si solicita una revisión médica externa, esta sucederá antes de su audiencia imparcial del estado. Una revisión médica externa no afecta la fecha de programación de su audiencia imparcial del estado.
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Sobre la revisión médica externa |
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Sobre la audiencia imparcial del estado |
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Audiencias imparciales del estado y revisiones médicas externas de emergencia
Puede solicitar una audiencia imparcial del estado de emergencia si considera que su salud se verá gravemente afectada al esperar una decisión. La HHSC revisará su caso y determinará si usted califica para una audiencia imparcial del estado de emergencia. Si su médico apoya su solicitud, debe presentar dicho apoyo por escrito ante la HHSC.
Si obtiene una audiencia imparcial del estado de emergencia, su audiencia se programará, y usted recibirá una decisión dentro de los tres días hábiles a partir de su solicitud.
Si solicita una revisión médica externa de emergencia junto con su audiencia imparcial del estado de emergencia, recibirá una decisión de revisión médica externa dentro de 2 días hábiles. Puede elegir si desea tener la audiencia imparcial del estado que solicitó.
¿Necesita ayuda?
Usted o su representante pueden llamarnos al 1-888-672-2277 (sin costo) para obtener más información sobre la audiencia imparcial del estado y la revisión médica externa.
Si tiene más preguntas sobre el proceso de audiencia imparcial del estado, llame a un mediador de la HHSC al 866-566-8989 o complete el formulario en línea en hhs.texas.gov/managed-care-help.