Únase a nuestra red

Para recibir el reembolso de los servicios prestados a los miembros de la Administración de Atención Médica de Medicaid, los profesionales médicos deben estar inscritos en Texas Medicaid. No se considerará que los profesionales médicos participen con nosotros hasta que se hayan inscrito en Texas Medicaid y hayan sido acreditados con un contrato debidamente ejecutado con PCHP.

Los profesionales médicos deben enviar toda la información solicitada necesaria para completar el proceso de acreditación o renovación de la acreditación. Cada profesional médico debe cooperar con PCHP según sea necesario para llevar a cabo la acreditación y renovación de acreditaciones de conformidad con nuestras políticas y procedimientos.

PCHP usará la Organización, Aperture, de Verificación de Acreditación (CVO, por sus siglas en inglés), para todas las solicitudes iniciales de acreditación y renovación de acreditación. Aperture guardará todas las solicitudes de acreditación, formularios, licencias y otra información relevante necesaria para validar las credenciales de un profesional médico; esto se denomina verificación de fuente primaria (PSV, por sus siglas en inglés).

Tras la revisión del PSV, Aperture notificará a PCHP si un archivo está completo o incompleto. Recibirá una notificación final de PCHP al completar todas las acciones relacionadas con la acreditación.

Como solicitante de participación en nuestra red, cada profesional médico tiene derecho a una revisión justa de sus credenciales enviadas, incluida la información de licencia, revisión de casos de mala práctica, quejas y apelaciones, información de reclamos y cualquier otra información relevante que respalde una decisión integra para servir en la red PCHP. Ante la notificación de una discrepancia.

El profesional médico tendrá derecho a explicar la información obtenida de otra parte que puede variar sustancialmente de la información proporcionada en la solicitud y presentar correcciones a los hechos en disputa. El profesional médico debe presentar una explicación por escrito o comparecer ante el comité de acreditación si se considera necesario.

Completaremos el proceso de acreditación inicial y nuestro sistema de reclamos podrá reconocer a un profesional médico recién contratado a más tardar en 90 días calendario después de recibir una solicitud completa. Si una solicitud no incluye la información requerida, le enviaremos al solicitante un aviso por escrito de toda la información faltante a más tardar cinco días hábiles después de recibir la solicitud.

Al menos una vez cada tres años, revisaremos y aprobaremos las credenciales de todos los profesionales médicos autorizados participantes que participan en la red de PCHP. El proceso tendrá en cuenta los datos de rendimiento del profesional médico, incluidas las quejas y apelaciones de los miembros, la calidad de la atención y los datos de gestión de la utilización.

Se requiere que los profesionales médicos nos notifiquen de un cambio de dirección o estado de la práctica dentro de los 10 días de la fecha de entrada en vigencia del cambio. El estado de la práctica se define como cambio en el horario de oficina, el estado del panel, etc. El incluir la nueva dirección en una solicitud de renovación de credenciales no es una forma aceptable de notificación. Un aviso de terminación debe cumplir con los plazos de notificación anticipada establecidos en el acuerdo del profesional médico.

Enviar cambios a:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Provider Relations
1341 W. Mockingbird Ln, Suite 400E
Dallas, TX 75247

Proceso de apelación de la decisión de acreditación

Si se toma una decisión adversa sobre la acreditación inicial o la renovación de la acreditación, PCHP notificará al proveedor profesional médico sobre la acreditación fallida dentro de los 10 días hábiles posteriores a la decisión tomada. La notificación deberá incluir el motivo de la decisión adversa, una solicitud de información adicional (si corresponde) y el derecho del proveedor profesional médico a apelar la decisión con las instrucciones sobre cómo apelar la decisión tomada dentro de los 30 días hábiles.

Credencialización acelerada

PCHP dará acreditación acelerada para ciertos tipos de profesionales médicos y permitirá servicios a los miembros de forma provisional según lo exige el Código del Gobierno de Texas §533.0064 y nuestro contrato estatal con la HHSC.

Si un profesional médico califica para la acreditación acelerada según el Código de Seguros de Texas 1452, Subcapítulos C, D y E, con respecto a los profesionales médicos que se unen a grupos médicos establecidos o prácticas profesionales ya contratadas con nosotros, nuestro sistema de reclamos podrá procesar los reclamos del profesional médico como si el profesional médico fuera un profesional médico de la red no más de 30 días después de recibir una solicitud libre y completa, incluso si el proceso de acreditación aún no se ha completado.

Los solicitantes que califican para el proceso de acreditación acelerado, como se define a continuación, se identifican como un "Archivo Acelerado". Los archivos acelerados pueden presentarse al Comité de Credenciales o al Director Médico designado para su aprobación. La acreditación de PCHP define un "archivo acelerado" como uno que cumple con los siguientes criterios:

• Tener una licencia en este estado emitida por la Junta de Licencias del Estado de Texas correspondiente y estar en regla con la misma;
• Presentar toda la documentación y otra información requerida por PCHP según sea necesario para permitir que PCHP comience el proceso de acreditación; incluyendo un formulario de atestación de profesional médico participante firmado y aceptar cumplir con los términos del contrato de profesional médico participante actual de PCHP, contrato de grupo actual al que se están uniendo.
• Verificación de reclamos por mala práctica o liquidaciones de la aseguradora de mala práctica o los resultados de la consulta del National Practitioner Data Bank (NPDB).
• Verificación de que el médico no está excluido de la participación en programas federales de salud (Medicare o Medicaid).

Los siguientes tipos de profesionales pueden usar la vía de acreditación acelerada:

• Especialistas dentales (incluidos dentistas y médicos que dan atención dental especializada; DDS/DMD)
• Dentistas (DDS/DMD)
• Licenciado Clínico en Trabajo Social (LCSW)
• Terapeutas Matrimoniales y Familiares Licenciados (LMFT)
• Consejeros Profesionales Licenciados (LPC)
• Médicos (MD o DO)
• Podólogo (DPM)
• Psicólogos (PhD/PsyD)
• Optometrista Terapéutico (O.D.)

Mientras esté siendo acreditado, PCHP tratará al solicitante como si fuera un profesional médico participante, dándole servicios a los afiliados en el plan de administración de atención médica, que incluyen:

• Autorizar al médico solicitante a cobrar los copagos de los afiliados; y
• Realización de pagos al médico solicitante.