Reclamos de profesionales médicos
PCHP facilita a los profesionales de atención médica a hacer reclamos, con proveedores EDI y con requisitos de reclamos fáciles y claros.
Los profesionales médicos pueden presentar reclamos médicos a PCHP usando los siguientes métodos:
- Envío electrónico (EDI – Preferido)
- Conexión TexMed
- Papel o copia impresa
Hacer Reclamos Electrónicos (EDI)
Los profesionales médicos pueden enviar reclamos médicos electrónicamente al Plan de Salud de la Comunidad de Parkland mediante transacciones EDI X12 837 5010.
El número de identificación de pagador del Plan de Salud de la Comunidad de Parkland para reclamos electrónicos es Identificación de Pagador # 66917.
Soluciones para profesionales médicos de TriZetto: nuestra fuente preferida de intercambio electrónico de datos (EDI, por sus siglas en inglés)
Parkland y Cognizant Healthcare Services, LLC (una subsidiaria de Cognizant Technology Solutions) son socios. Parte de esa empresa comercial incluye animar a nuestros profesionales médicos a enviar reclamos electrónicos a través de TriZetto Provider Solutions (TPS, por sus siglas en inglés) de Cognizant.
TPS es más que una simple manera de compensación. Da un servicio excepcional al combinar soluciones de profesionales médicos mejoradas con apoyo superior al cliente. TPS es la conexión EDI preferida de Parkland.
Si desea conectarse directamente a TPS sin costo, por favor complete este formulario.
Si ya usa una manera de compensación, como Availity, Office Ally, Emdeon, Claim Logic, etc., sus reclamos se enviarán a Parkland. No habrá cambios, y no necesita completar el formulario.
Para más información, por favor envíe un correo electrónico a TTPSSupport@cognizant.com
TexMedConnect
Los reclamos pueden enviarse electrónicamente a TMHP a través de TexMedConnect en el sitio web de TMHP en tmhp.com
Hacer reclamos impresos
Los profesionales médicos pueden presentar reclamos médicos en formularios impresos aprobados por CMS (CMS-1500 o CMS-1450) al Plan de Salud de la Comunidad de Parkland. Los profesionales médicos deben presentar reclamos impresos en el formato apropiado y deben ser legibles.
Dirección postal de los formularios de reclamos impresos:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Reclamos
P.O. Box 560327
Dallas, TX 75356
Un nuevo reclamo es una reclamación originalmente negada debido a una codificación incorrecta (se consideraría una reclamación corregida) o falta de información (se consideraría una nueva presentación) o que impide que el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland (PCHP) procese el reclamo.
La información adicional (formulario COB/reclamo corregido/etc.) se puede enviar:
- Al Portal del Profesional Médico a través del "Formulario de reenvío/reconsideración de reclamo"
- Por escrito con nuestro Formulario de Disputa de Reclamos, con toda la documentación de respaldo enviada por correo a:
Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
Atención: Disputa de reclamos
P.O. Box 560327
Dallas, TX 75356
Una apelación de reclamación es una solicitud por escrito de un profesional médico para considerar más a fondo una decisión de reembolso de reclamación basada en la información original o adicionalmente presentada. El documento presentado por el profesional médico debe incluir lenguaje que incluya la palabra "apelación".
Vea nuestro Proceso y Formulario de Solicitud de Apelación de Reclamos.
Una apelación debe cumplir con los siguientes requisitos:
- Envíe una copia de la página Remit/EOB en la que se paga o rechaza el reclamo.
- Presentar una copia del Remit/EOB para cada reclamo apelado.
- Encierre en un círculo todas los reclamos apeladas por página Remit/EOB.
- Identificar el motivo de la apelación.
- Si es el caso, indicar la información incorrecta y proporcionar la información corregida que debe usarse para apelar el reclamo.
- Adjunte una copia de cualquier documentación de respaldo que se requiera o haya sido solicitada por el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland. La documentación de respaldo para probar la presentación a tiempo debe ser el informe de aceptación del Plan de Salud de la Comunidad de Parkland al centro de compensación de reclamos del profesional médico. La documentación de respaldo debe estar en una página separada y no debe copiarse en el lado opuesto del Remit/EOB.
- Envíe sus apelaciones y toda la documentación de respaldo a la siguiente dirección:
- Reclamos, Apelaciones y Quejas del Plan de Salud de la Comunidad de Parkland
P.O. Box 560327
Dallas, TX 75356-9005 - Por correo electrónico: PCHPComplaintsandAppeals@phhs.org
- Por Fax: 1-844-310-1823
- Preguntas:
- Healthfirst (STAR): 1-888-672-2277
- Kidsfirst (CHIP) or CHIP Perinate: 1-888-814-2352
El Título 42 del Código de Regulaciones Federales (42 CFR), en 447.45 (d) (1), establece que “La agencia de Medicaid debe exigir a los profesionales médicos que presenten todos los reclamos no más tarde de 12 meses después de la fecha del servicio”. El plazo de presentación de 12 meses se aplica a todas las reclamaciones. Las reclamaciones que no se presenten dentro de los 365 días (12 meses) a partir de la fecha del servicio no se considerarán para el pago. La elegibilidad retroactiva no constituye una excepción a la fecha límite de presentación federal.