Quejas y Apelaciones

Apelaciones de reclamos

Una apelación de reclamo es una solicitud por escrito de un profesional médico para considerar más a fondo una decisión de reembolso de reclamo basada en la información original o adicionalmente presentada. El documento presentado por el profesional médico debe incluir una explicación que incluya la palabra "apelación".

Vea nuestro Proceso y Formulario de Solicitud de Apelación de Reclamos.

Una apelación debe cumplir con los siguientes requisitos:

  • Envíe una copia de la página Remit/EOB en la que se pagó o rechazo el reclamo.
  • Presentar una copia del Remit/EOB para cada apelación de reclamos.
  • Identificar el motivo de la apelación.
  • Si es el caso, indicar la información incorrecta y dar la información corregida que debe usarse para apelar el reclamo.
  • Adjunte una copia de cualquier documentación de respaldo que se requiera o haya sido solicitada por el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland. La documentación de respaldo para probar la presentación a tiempo debe ser el informe de aceptación del Plan de Salud de la Comunidad de Parkland al centro de compensación de reclamos del profesional médico. La documentación de respaldo debe estar en una página separada y no debe copiar o escribir en el lado opuesto del Remit/EOB.

Ahorre tiempo y envíe su apelación en línea a través de nuestro Portal para Profesionales Médicos.

Reclamos de disputas

Una disputa de reclamo es un reclamo originalmente negado debido a una codificación incorrecta (se consideraría un reclamo corregido) o falta de información (se consideraría un nuevo reclamo) o que impide que el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland (PCHP) procese el reclamo.

La información adicional (formulario COB/reclamo corregido/etc.) debe presentarse por escrito completando el Formulario de Disputa de Reclamos.

La definición de "Queja" es cualquier insatisfacción, expresada por una queja verbalmente o por escrito a PCHP, sobre cualquier asunto que no sea una Determinación Adversa de Beneficios.

Ahorre tiempo y envíe su disputa en línea a través de nuestro Portal para Profesionales Médicos.

Queja del profesional médico ante la HHSC
También puede presentar una queja ante la HHSC por correo electrónico.

Información adicional

  • Para tener información sobre apelaciones de reclamos, consulte Reclamos.
  • Para tener información sobre quejas y apelaciones de profesionales médicos, consulte el Manual del Profesional Médico.

También puede enviar toda la documentación de respaldo a los siguientes: