Previa Autorización
La autorización previa es la revisión de la necesidad médica y si los servicios de salud seleccionados son apropiados antes de que se den.
La revisión de los criterios de autorización previa se completan anualmente.
La información esencial requerida para iniciar el proceso de AP:
- Nombre del miembro
- Número de miembro o número de Medicaid
- Fecha de nacimiento del miembro
- El nombre del profesional médico que hace el pedido
- Identificador nacional del profesional médico (NPI, por sus siglas en inglés) que hace el pedido
- Nombre del profesional médico que dará el servicio
- Identificador nacional del profesional médico (NPI) del profesional médico que dará el servicio
- Número de Identificación Fiscal del profesional médico que dará el servicio
- Servicio solicitado: terminología procesal actual (CPT, por sus siglas en inglés), sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS, por sus siglas en inglés) o terminología dental actual (CDT, por sus siglas en inglés)
- Fecha de inicio y finalización del servicio solicitado
- Cantidad de unidades de servicio solicitadas con base en el CPT, HCPCS o CDT solicitado
Si a una solicitud de autorización previa le falta documentación para determinar la necesidad médica y es probable que resulte en una determinación contraria de beneficios, la solicitud de AP debe limitarse a los requisitos de AP enumerados en el sitio web de la MCO en la fecha en que se recibe la solicitud.
Consulte el manual del profesional médico para más información sobre el proceso de autorización previa.
Use nuestra Lista en PDF de autorización previa o la lista en Excel para determinar si se requiere autorización previa (AP) para los servicios.
Formulario de solicitud de autorización previa estándar de Texas para servicios de atención médica
Consejos para solicitar autorizaciones:
- Siempre verifique la elegibilidad de los miembros antes de dar servicios
- Complete todo el formulario y adjunte la documentación de respaldo antes de enviar
Recuerde, una solicitud de autorización previa no es una garantía de pago. Los servicios no autorizados no serán reembolsados.
Puede enviar sus formularios por fax al 1-844-303-1382.
Para solicitar una autorización, averiguar qué servicios requieren autorización o verificar el estado de una autorización, visite nuestro portal web seguro para profesionales médicos.
Para más información sobre autorización previa, revise su manual del profesional médico.
Para más información sobre autorización previa de farmacia, visite aquí.
¿Necesita ayuda con autorizaciones y más? Llame a nuestra línea de Servicio al cliente para profesionales médicos al 1-888-672-2277 (HEALTHfirst) o al 1-888-814-2352 (KIDSfirst). El horario de atención es de 8 am a 5 pm CST, de lunes a viernes (excepto días feriados estatales).
Los miembros pueden llamar a Servicios para Miembros al 1-888-672-2277 (HEALTHfirst) o al 1-888-814-2352 (KIDSfirst). El horario de atención es de 8 am a 5 pm CST, de lunes a viernes (excepto días feriados estatales).
Los siguientes son los plazos de autorización previa:
- Servicio previo no urgente: para la autorización previa de atención no urgente, se tomará una decisión dentro de los tres (3) días hábiles a partir de la fecha de la solicitud.
- Servicio previo urgente/apurado: para la autorización previa de atención previa al servicio urgente/apurado, se tomará una decisión tan pronto como lo requiera la condición del miembro y no más de 72 horas después de recibir la solicitud.
- Concurrente urgente: para la atención concurrente urgente, se tomará una decisión dentro de un día hábil, que no exceda las 72 horas después de recibir la solicitud de servicio o la notificación de admisión como paciente hospitalizado.
- Post-servicio: para la atención post-servicio se requiere resolución y notificación en un plazo razonable pero no mayor a 30 días calendario desde que se recibió la solicitud.
- Post-estabilización: dentro de una hora para post-estabilización o condiciones que amenazan la vida, excepto para condiciones médicas de emergencia y condiciones de salud de comportamiento de emergencia donde no se requiere autorización previa.
- Para un miembro que está hospitalizado en el momento de la solicitud, dentro de un día hábil de haber recibido la solicitud de servicios o equipos que serán necesarios para la atención del miembro inmediatamente después del alta, incluso si la solicitud es presentada por un profesional médico externo, un profesional médico de servicios de cuidados agudos para pacientes internados, o un miembro.
- No hay respuesta a la solicitud de AP dentro de las 24 horas: se debe dar el tratamiento de emergencia de 72 horas de un medicamento recetado cuando se necesita un medicamento sin demora y la autorización previa (AP) no está disponible.
Una solicitud de autorización previa (AP) incompleta es una solicitud de un servicio al que le falta información necesaria para decidir la necesidad médica. El Plan de Salud de la Comunidad de Parkland notificará al profesional médico solicitante y al miembro, mediante una llamada telefónica y por escrito, sobre la información faltante a más tardar tres (3) días hábiles después de la fecha de recibir la autorización previa.
Si falta alguna información, es ilegible o está incompleta, el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland se comunicará con el profesional médico por teléfono y por escrito para tener la información necesaria para resolver la solicitud de AP incompleta.
La fecha de "Inicio de la atención" (SOC, por sus siglas en inglés) es la fecha en que la atención debe comenzar según se indica en el formulario de solicitud de AP. Las excepciones a esta fecha de SOC pueden incluir solicitudes de AP para servicios de enfermería especializada en el hogar, servicios auxiliares, enfermería privada (PDN, por sus siglas en inglés), terapia física, terapia ocupacional y servicios de terapia del habla. PCHP debe cumplir con la fecha de inicio de atención si el profesional médico nos responde a tiempo y puede enviar información adicional suficiente para clasificar una solicitud como completa dentro del plazo detallado en la Sección V del Capítulo 3.22 de HHSC UMCM y PCHP ha determinado que los servicios solicitados cumplen con los requisitos médicos de necesidad a partir de la fecha de SOC.
Si la información solicitada no se recibe dentro de los tres (3) días hábiles a partir de la fecha en que el plan envió el aviso al profesional médico y la solicitud de AP resultara en una determinación contraria de beneficios, el Plan de Salud de la Comunidad de Parkland remitirá la solicitud de AP incompleta al Director Médico con toda la información recibida en la solicitud inicial de AP. La determinación debe completarse dentro de los tres (3) días hábiles después de la referencia al Director Médico.
Para revisar el informe de revisión anual de autorización previa de Medicaid, por favor consulte:
Para acceder a los formularios de solicitud de autorización previa para los servicios correspondientes, visite la página web de formularios para profesionales médicos de PCHP.